募集要項（平成28年5月） 梁川交通公園の指定管理者募集（募集終了） | 函館市

梁川公園内交通公園施設

指 定 管 理 者 募 要 項

函館市市民部交通 全課

目 次

募 概要 ……… 施設 概要

指定期間

募 等 ュ

応募資格 ……… 団体 あ

函館 主 業所 団体 あ

団体 そ 表者 次 者 当 い

複数申請 禁

指定管理者候補者 募 ……… 募 手

応募時 提出書類 留意 項

募 関 質問

指定管理者候補者 選定 ……… 選定方法

評価基準

選定結果 公表 協定 締結

管理 関す 基準 ……… 開園期間

開園時間 休園日 使用料

指定管理者 業務実施 び履行責任等 関す 事項 ……… 業報告書 作成 び提出

業務報告 聴 等

利用者 把握

管理業務 評価 び公表

業務 範 び具体的内容 ……… 交通公園 供用 関

交通公園 維持管理 関

公金 納業務 指定管理者 委 関 そ 業務 関

管理 関す 経費等 ……… 管理 関 経費

経費 支払い 会計処理

自主事業 ……… 自主 業 提案

行 産 目的外使用 自主 業 入 び支出

10 そ 他 特 事項 ……… 管理 生 責任 担

関 法 等 遵 関 項 管理業務 委 禁 等

指定 消 等 損害賠償責任

保険 加入 関 項 備品 管理 び 属

前準備 関 項

原状回復 び 務引 関 項

11 問合先 び応募先 ………

閉園期間 け 巡回 点検，備品一覧表 ………10

評価基準 ………11

分担表 ………13

函館市指定管理者指定申請書 ………14

誓約書 ………15

団体概要書 ………16

プ申請 係 構成団体 委任状 ………17

事業計画書 ………18

事業計画書 ………20

施設 管理 係 収支計画書 ………21

自主事業 係 収支計画書 ………22

質問票 ………23

人件費 積算内訳 ………24

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募 概要

函館 都 公園条例 定 梁川公園 交通公園施設 指定管理者 募 施設 概要

設置目的

交 通 公 園 施 設 交 通 故 防 目 指 幼 児 中 学 生 対 象 交 通 知 識 や 交 通 マ 体 得 目 的 逿 具 利 用 楽

交 通 学 ぶ 交 通 全 教 育 施 設 イ 施設概要

称 梁 川 公 園 交 通 公 園 施 設 交 通 公 園 い う 所 在 地 函 館 梁 川 番 号

建 物 構 造 鉄 骨 造 屋 建 敷 地 面 積 ㎡

建 物 延 面 積 ㎡ 管 理 務 所

施 設 容 ト 延 長 ｍ 幅 員 ｍ

^{自 転 車 延 長 ｍ 幅 員 ～ ｍ} 足 踏 式 ト 延 長 ｍ 幅 員 ｍ

迷 路 基 ^{列 車 基} 休 憩 所 箇 所 ト イ 棟 信 号 機 基 灯 交 通 標 識

交 通 逿 具 動 力 式 ト 人 乗 人 乗 ^{足 踏 式 ト} 自 転 車

指定期間

成 日 成 日 間

募 等 ュ

募 要項 配 募 説明会 開催 申請 付

ン 実施

指定管理者 候補者 選定 選定結果 通知

仮協定 締結

指定管理者 指定 び協定 締結

成 日 木 ～ 日 木

成 日 金

成 日 木 ～ 日 木

成 旬～ 旬

成 中旬～ 旬

成 旬～ 旬

成

成 旬

応募資格

交通公園 指定管理者 応募資格

梁川公園内交通公園施設指定管理者募 要項

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法人格 無 問い

複数 団体 構成 プ 申請 場合 プ 表 団体

定 表団体 申請 プ 表団体 び構成団体 変更

原則

函館市内 主 事務所 有す 団体 あ

主 務所 法人 場合 い 社 店

プ 申 請 場 合 プ 構 成 団 体 全 当

Ｌ Ｌ Ｐ 限 責 任 業 組 合 Ｌ Ｌ Ｐ 構 成 全 組 合 員 当

団体 そ 表者 ，次 者 当し い ⑦ 場合 役員 含 法 行 行う能力 い者

破産者 復権 得 い者

競 入 参加 制限 い 者

指定管理者 指定 消 日 経過 い者 指定管理者

指定 著 適当 情 指定

管理者 候補者 消 日 経過 い者

次 掲 者 無限責任社員 締役 執行役 査役 理 準

者 支配人 清算人 あ 団体 イ び 掲 者 あ 資 金 基

金そ 準 出資 い 法人 除 あ

指定管理者 指定 指定管理者 業務 当 団体 業務

主要部 占 議 会 議 員

イ 長 び 副 長

教 育 委 員 会 委 員 選 挙 管 理 委 員 会 委 員 公 委 員 会 委 員 査 委 員 農 業 委 員 会 委 員 固 定 資 産 評 価 審 査 委 員 会 委 員

※ こ 準 者 ，法人 無限責任社員 締役 執行役 査役 理 等程度 執行力 責任 当 法人 対 い 者 公益社団 団法人

一般社団 団法人 評議員会 評議員 相当

暴力団員 当 行 防 等 関 法 成 法 第 号 第 条第 号 規定 暴力団 びそ 利益 活動 行う者

暴力団員 当 行 防 等 関 法 成 法 第 号 第 条第 号 規定 暴力団員 法人 場合 法人 非常勤役員 含 役員 び 支配人 び営業所 表者 含 そ 団体 場合 団体 表者 理 等法人 場

合 様 責任 者

※ び い 提出 団体概要や役員 簿等 基 警察 連携

必要 調査 行う場合 あ

複数申請 禁

一団体 複数 申請

単独 申請 団体 プ 構成団体 当 施設 指定管理者 申

請 び プ 申請 構成団体 単独 プ 構成

団体 当 施設 指定管理者 申請

場合 プ 指定管理者 目的 構成 団体

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指定管理者候補者 募

募 手

募 要項 配

配 期 間 成 日 木 日 木

配 場 所 函 館 民 部 交 通 全 課 び 配 募 説明会 開催

開 催 日 時 成 日 金 時

開 催 場 所 函 館 役 所 階 第 会 議 室 参 加 人 数 各 団 体

指定管理者指定申請書類 付

付 期 間 成 日 木 日 木

付 方 法 函 館 民 部 交 通 全 課 あ 提 出 い 付 時 間 持 参 場 合 日 午 前 時 午 時

締 日 木 午 時 必 着

応募時 提出書類

提 出 書 類

プ申請 場合 提 出 者

指 定 管 理 者 指 定 申 請 書 様 式 表 団 体

誓 約 書 様 式 表 団 体 構 成 団 体

団 体 概 要 書 様 式 表 団 体 構 成 団 体

プ 申 請 構 成 団 体 委 任 状 様 式 表 団 体 プ 協 定 書 写 管 理 業 務 関 共 連 実 施

目 的 協 定 書 等 写

表 団 体 定款 ^{寄 附 行 規 約 役 員 簿 生 日 入}

そ 類 書 類

表団体 構成団体

法 人 場 合 項 証 明 書

地 方 自 治 法 第 条 第 項 地 縁

団 体 場 合 条 第 項 証 明 書

表団体 構成団体

業 計 書 様 式 表 団 体

施 設 管 理 支 計 書 様 式

様 式 ほ 具 体 的 積 算 訳 根 資 料 い 紙 示 い 様 式 任 意

う 人 件 費 積 算 訳 い 様 式 提 出

表 団 体

自 主 業 支 計 書 様 式 表 団 体

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応 募 団 体 経 営 状 況 証 明 書 類 営 利 目 的 外 団 体 場 合

成 度 支 算 書 び 業 計 書 成 度 支 計 算 書 び 業 報 告 書 イ 営 利 目 的 法 人 場 合

成 度 支 算 書 び 業 計 書

直 前 各 業 度 支 決 算 書 び 業 報 告 書 法 人 民 税 納 税 証 書 類

税 滞 納 い 旨 証 明 書

書 類 新 作 成 い

特 情 等 あ 場 合 団 体 経 営 状 況 説 明 書 類 い 旨 び そ 理 由 載 申 立 書 提 出

い

表団体 構成団体

留意事項

募 締 提出 書類 容 変更 容

訂 求 場合 除

指定管理者候補者選定委員会開催前 い 提出 書類 補足 書類等 提出 求 場合 あ

応募書類 虚偽 載 あ 場合 失格 応募書類 理由 い 問わ 返却 応募 関 必要 費用 団体 担 募 関す 質問

応募資格 い 募 要項等 配 資料 い 質問 あ 場合 質問

票 様式 持参 郵送 フ 電子 い 成

日 木 函館 民部交通 全課あ 提出 い

い い 質問 い 随時回答 。

指定管理者候補者 選定

函館 民部 い 提出書類 精査 必要 応 ン 実施

そ 設置 指定管理者候補者選定委員会 い 評価基準 照 評 価 採 行い 最 適当 団体 指定管理者候補者 選定

選定委員会 原則 全 応募団体 対 ン 実施

評価基準

選定 評価基準 ～

選定結果 公表

応募 あ 団体 称 評価 容 選定結果 び選定委員会会議録 概要 選定委員会終了 公表

協定 締結

指定管理者候補者 選定 団体 い 委 費や業務 細目的 項 い 定 仮協定 締結 そ 指定管理者 指定 い 議会 議決 あ 日

協定 締結 仮協定書 協定 協定書

- 5 -

管理 関す 基準

交通公園 開園期間 開園時間 び休園日 開園期間

日 日

開園時間

午前 時 午 時

長 必要 い

休園日

毎逬 曜日 曜日 休日 国民 祝日 関 法 ₍昭和 ₂₃ 法 第 178 号) 規定 休日 いう あ そ 日 い そ 日 最 近い休 日 い日

立 中学校 春 夏休 期間 休園日 設 い

長 必要 臨時 休園 休園日 臨時 開園

使用料

動力式 ト 周

※当 施設 利用料金制 入 い 使用料 歳入

指定管理者 業務実施 び履行責任等 関す 事項 モニタ ン 実施

事業報告書 作成 び提出

指定管理者 交通公園 関 実施状況報告書 支決算書 び経営状況 説明

書類 作成 翌 業 度 提出

業務報告 聴 等

函館 指定管理者 対 そ 管理 業務 び経理 状況 関 定期的 報告

求 業務等 実施 確 実地 調査 必要 指示

利用者ニ 把握

^{指定管理者 施設 向 利用者 ン ト 実施 利}

用者 把握 管理業務 映 努

管理業務 評価 び公表

指定管理者 毎 度 業完了 業務 様書 業計 書 協定書等 基 自 管 理業務 自己評価 行い函館 提出

イ 函館 規定 実施状況報告書等や前項 規定 自己評価 実績評 価 行い 評価結果 い 公表

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業務 範 び具体的内容

交通公園 供用 関す 交通公園 利用 関

交通公園 使用 許 び制限 イ 交通 全教室 実施

ト使用券 行 ト 自転車 貸出 入園者数 把握

次 掲 報告書等 函館 提出 業計 書

イ 業報告書

間逿具使用実績報告書 管理遀営報告書

使用券出納簿 備品管理簿

閉園期間巡回日 日 日 毎日 回

午前 時 午前 時 入園者 全確保 び秩序 維持 関

入園者 視 び必要 応 関 機関 連絡 通報 イ 災害時 被害 大防 び被害状況 確

故 生時 故 大防 び 故状況 確

ト 乗降口 整理

ト 視指 員 適 配置

交通 全教室等 開催 混乱 測 場合 必要 応 人員 適 配置

交通公園 維持管理 関す

ト 自転車等 検整備 毎日 回 園 各施設等 清掃

園 樹木 剪定 び草 施設 簡易 修繕

閉園期間 巡回 検 紙

公金収納 者 し 指定管理者 行う業務 関す

交通公園 使用料 徴 納 業務 い 途委 契約 締結 当 業務 経費 当 施設 管理 委 料 含

そ 他 業務 関す

提出 書類 作成等 務経理業務 災害 び 故 生時 緊急時 対応 利用者 び 民 意見 要望等 対応 そ 必要 業務

管理 関す 経費等

設定 い 管理委 料 限度額 成 度 成 度 間

千 消費税等 ％ 算定

- 7 -

経費 訳 総額

区 金 額 備 考

人件費 千

管理費

需用費 千

役務費 千 使用料 賃借料 千 原材料費 千

一般管理費 消費税等 千

合 計 千

経費 支払い

指定期間 会計 度 日 翌 日 支払い

支払時期や支払方法 協定 定 会計処理

交通公園 管理 関 入 び支出 独立 会計 設 団体 会計 区

経理 い

自主事業

自主事業 提案

指定管理者 交通公園 設置目的 沿 自己 責任 費用 独自 企 計

自主 業 提案 提案 自主 業 得 場合 実施

行政 産 目的外使用

自主 業 容 使用許 得 うえ 定 行 産 目的外

使用許 使用料 支払い 必要 例 飲食 物品販売

自動販売機 い 公募 設置 指定管理者 自

主 業 設置

自主事業 収入 び支出

自主 業 提案 場合 業計 書 様式 そ 容 載

自主 業 支計 書 様式 提出 い

自主 業 支差 引 施設 管理 支計 書 様式 計

函館 支払う管理費用 縮減 充

10 そ 他 特 事項

管理上発生す 責任分担

管理業務 関 担

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応募者 指定管理者 担 い 適 考慮 うえ

業計 立案や委 料 積算 行う必要 あ 留意願い

関係法 等 遵 関す 事項

業務 遂行 函館 都 公園条例 び 条例施行規則 ほ 特 法 遵

ほ 関 法 等 あ 場合 当 法 等 い 遵 地方自治法第 条第 項 び第 項

公 施設 第 条

普通地方公共団体 次条第 項 規定 指定管理者 含 次項 い

当 理由 い限 民 公 施設 利用 拒 い

普通地方公共団体 民 公 施設 利用 い 当 差 的 扱い い

イ 函館 情報公開条例第 条 第 項 び第 項 指定管理者 情報公開

第 条 指定管理者 地方自治法 昭和 法 第 号 第 条 第 項 規 定 指定管理者 いう そ 保 文書 う 自己 管理 行う 法

条第 項 規定 公 施設 関 文書 公開 努

実施機関 前項 公 施設 関 文書 い 公開請求 あ 場合 い 当 文 書 実施機関 保 い い 当 指定管理者 対 当 文書 実施機関 提出

う求

函館 個人情報保護条例第 条 第 項 び第 項 指定管理者 責務

第 条 指定管理者 地方自治法 昭和 法 第 号 第 条 第 項 規 定 指定管理者 いう 自己 行う 法第 条第 項 規定 公 施設 管理業務 範 個人情報 保護 い 実施機関 様 義務 う

第 項 管理業務 従 い 者 従 い 者 そ 業務 関 知 得 個

人情報 容 人 知 当 目的 利用 い

函館 行 手 条例

指 定 管 理 者 函 館 行 手 条 例 行 庁 当 使 用 許 等 処 条 例 定 従 行 う

管理業務 委 禁 等

管理業務 一括 第 者 委 請 わ 業務

一部 い あ 書面 諾 場合 限 あ

指定 消し等

指定管理者 指示 従わ い や応募資格 失 指定管理

者 指定 消 期間 定 管理業務 全部 一部 停 命

指定管理者 消日 属 業 度 委 料 相当

額 遊約金 支払わ 損害賠償責任

指定管理者 故意 過失 第 者 損害 え そ 損害

賠償

場合 い 損害 第 者 求 応 損害 賠償

指定管理者 対 求償権 行使

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原則 指定管理者 責性 あ 場合 第 者 賠償 備え 指定管理 者 い 損害賠償責任保険 加入 い

施設 故等 そ え 次 保険 加入 指定管理者 当 保 険 補償 容 十 断 場合 い 加入 必要 あ

［ 加入 保険 補償 容］ 全国 長会 民総合賠償補償保険

支払限度額 身体賠償 億 故 億 ^{物賠償 故 万}

^{※指定管理者 賠償 額 当 保険 支払限度額 超え 場合 指定管理者 自}

己 担 支払限度額 範 あ 案 指定管理者 自

己 担 生 場合 あ

備品 管理 び帰属

備え付 備品 紙 備品一覧表

経 劣化等 備品 更新 費用 担表 件

当 万 満 消費税等 含 い 指定管理者 万 消費税

等 含 い 担 指定管理者 責任 滅失 毀損 備品

補充 い 指定管理者 担 い 備品 い 属

備品一覧表 定 備品 外 物品 指定管理者 必要 指定管理者

担 調遉 当 調遉 物品 い 指定管理者 属

事前準備 関す 事項

指定管理者 指定管理者 担 業務 滑 行え う指定期間 開始日前

準備 行い 前指定管理者 必要 引

原状回復 び事務引 関す 事項

指定管理者 指定期間 満了 指定管理者 指定 場合 除

指定 消 速や 原状回復 必要 資料等 引

新 指定管理者 十 務引 行う

11 問合先 び応募先

函館 民部交通 全課

〒 函館 東雲 番 号

電 Ａ

-mail [email protected]

- 10 -

閉園期間 巡回 検

巡 回 箇 所 視 容

門扉 箇所 施錠状態等

管理棟 務所 車庫 戸締 状態 破損等 無 燃料保管庫

トイ

休憩所 破損等 無

交通信号機

水銀灯 基

水飲場

フ ン 公園周

10 交通標識

11 裏門 施錠状態等

12 ^{電気 タ 漏電 無}

13 ^{駐車場 駐車 無}

備品一覧表

物 品 細 数 量

動力式 ト 一人乗 人乗

足踏式 ト 一人乗

自転車

管理棟 ㎡

トイ 門扉 水飲場

ソ ン貯蔵庫

水銀灯 鉄柱

遈路標識

信号機 (4)

片袖机 木製 チ 製

回転椅子

折 椅子

タ

白板 大

園 送機 ンチ

屑 チ 製

電

物置 チ 製

- 11 -

評価基準

評 価 項 目 配 点

施 設 設 置 目 的 達成

施 設 設 置 目 的 合 致 方 針

施 設 管 理 業 務 い 十 理 解 い 施 設 保 管 理 衛 生 管 理 適 行 わ

管 理 業 務 関 連 法 等 い 理 解 遵 見 込 経 理 処 理 適

委 業 効 果 的 容 提 案 い 施 設 管 理 必 要 人 員 確 保 い 資 格 者 含 管 理 責 任 者 び 管 理 督 体 制 明 確 い

市 民 等 利 用 確保 ， 市 民 サ ビ 向 上

民 等 利 用 い う 考 え 方 あ 障 害 者 等 対 応 十

利 用 者 向 新 提 供

具 体 性 利 用 逭 策 考 え い

積 極 的 情 報 信 向 独 自 組 あ

利 用 者 意 見 要 望 遀 営 映 工 夫 定 期 的 自 己 評 価 う

情 処 理 体 制 明 確 い

職 員 育 成 資 質 向 い う 考 え 方 あ 管 理 術 向 必 要 措 置 講

収 支 計 画 ， 管理 運営 上 支 障 い 内 容 い

管 理 経 費 削 減 工 夫 行 い 妥 当 根 基 い 積 算 い 過 度 過 積 算 い い 必 要 経 費 全 計 い 当 管 理 業 務 対 経 営 努 力 あ

事 業 計 画 沿 管理 定 し 行 う 物的 人 的 能 力 あ

意 欲 熱 意 感

指 定 管 理 者 制 度 趣 旨 理 解 い

定 管 理 体 制 提 供 基 あ

類 似 施 設 管 理 遀 営 実 績 あ

団 体 定 性 性 あ

団 体 遀 営 法 等 遵 い

役 割 担 確 実 性 妥 当 性 あ プ 申 請 場 合

緊 急 時 対 応 体制 確 立 い

災 害 等 緊 急 時 対 方 針 体 制 確 立 い

故 防 向 組 行 い

管 理 遀 営 生 損 害 等 対 備 え 十 災 害 等 緊 急 時 マ ュ 作 成 い

利 用 者 全 管 理 体 制 や 対 策 十

- 12 -

個 人 情 報 適 管理

利 用 者 個 人 情 報 い う 保 護 措 置 講 個 人 情 報 扱 う 施 設 個 人 情 報 保 護 い 十 理 解 い 団 体 遀 営 考 え 方 含

用 定 用 環境 向 上 従業員 給 高い水準 あ 従業員 社会保険 加入等 適当

労 働 契 約 締 結 や 労 働 条 件 明 示 適 行 わ

労 働 条 件 労 働 時 間 休 憩 休 暇 健 管 理 う い 指 定 期 間 満 了 従 業 員 用 い う 考 え 方

団 体 い 就 業 規 則 整 備 い 団 体 い 規 用 者 用 積 極 的

団 体 い 規 用 非 規 用 構 成 う い

環 境 配 慮 し 経 営 行 い

ISO14001 ^{得 い}

環 境 配 慮 経 営 い 独 自 考 え 方 や 方 針 あ 団 体 い 環 境 配 慮 活 動 組 実 績 あ

障 害 者 用 ，福 祉 対 策 組 経営 行 い

団 体 い 障 害 者 等 用 積 極 的

団 体 い 男 女 共 参 組 い

団 体 い 福 祉 活 動 実 績 あ

10 地 域 活 動 関わ や 地 域 対 す 献

(^{団 体 い} ) ^{う 地 域 活 動 実 績 あ} 施 設 設 置 い 地 域 う 関 わ い

施 設 設 置 い 地 域 う 献

11 個 別 項 目

効 果 的 自 主 業 提 案 あ 適 納 管 理 体 制

第 者 委 場 合 業 者 選 定 指 督 体 制 確 立 い 利 用 許 え 場 合 申 請 付 許 業 務 適 行 わ 利 用 料 金 制 入 場 合 金 額 設 定 妥 当

施 策 や 求 提 案 等 対 柔 軟 的 対 応 管 理 業 務 開 始 準 備 体 制 十

地 元 用 積 極 的

団 体 独 自 揮 あ

12 提 案 金 額 比 較 い

最 提 案 金 額 提 案 金 額 ェ

合 _計

- 13 -

分担表

項 目 容

負担者 市 ^指定管

理者

書類関

連 ク ^{作成書類 誤}

要領等市 作成 た書類 関 ○

申請書等指定管理者 作成 た書類 関 ○

制度関 連 ク

法 変更

管理業務 直接関係 法 制定，改 等 ○

外 一般的 法 制定，改 等 ○

税制 変更

管理業務 直接影響を及ぼ 新税 創設，税制改 等 ○

外 一般的 新税 創設，税制改 等 ○

維持管 理 ク

金利 変動 金利 変動 ○

物価 変動 物価 変動 ○

施設競合 需要変動 (利用料金制

施設競合 利用者 た 入 減少 たこ 当初 需要見込 実際 需要 差異 生 たこ

○

施 設 ， 設 備 ， 備 品 等 損傷

経年劣化

件 当 た 万 未 満 修 た 購入等

○

件 当 た 万 修

た 購入等 ^○

第 者 行 生 た 相 手

方 特定 い

件 当 た 万 未 満 修

た 購入等 ^○

件 当 た 万 修

た 購入等 ^○

管理 瑕疵 ○

施設 構造 瑕疵 ○

展 示 物 ， 資 料 等 損傷

指定管理者 責 帰 理由 ○

第 者 行 生 た 相 手

方 特定 い

件 当 た 万 未 満 修

た 購入等 ^○

件 当 た 万 修

た 購入等

○

政 治 的 行 政 的 理 由 事業 変更

政治的 行政的理由 ，業務 全部 く 一部を中 ， た 業 務 容を変更 たこ

○

業務不履行 指定管理者 管理業務 び協定 容 不履行 ○

運営 ク

管理 瑕疵 臨時休館等 ○

施設 く 機器 不備 た 施設改修 臨時休館等 ○

指定管理者 提案 自主事業運営 ○

セキュ テ

指定管理者 警備不備 ○

外 ○

社 会 ク

第 者 賠償

指定管理者 責 帰 理由 ○

外 ○

周 辺 地 域 び 施 設 利用者 対応

地域 協調 関 ○

施 設 設 置 ， 管 理 業 務 容 等 対 施 設 利 用 者 等 対 ， 訴 訟，要望等 関

○

管理業務 関 施設利用者 対応 関 ○

不可抗力 天災，暴動等不可抗力 ○

指定 終了等

指 定 管 理 者 指 定 期 間 終 了 た 場 合 た 指 定 を取 消 た 場 合

撤 関

○

- 14 -

様 式

函 館 指 定 管 理 者 指 定 申 請 書

^日

函 館 長 様

^{所 在 地 表 者 所}

申 請 者 称

表 者 氏 印

電

公 施 設 称 指 定 管 理 者 指 定 い 申 請

添 付 書 類

申 請 資 格 い 証 書 類

定 款 寄 附 行 規 約 そ 類 書 類

法 人 あ 当 法 人 項 証 明 書 地 方 自 治 法 第

条 第 項 地 縁 団 体 あ 条 第

項 証 明 書

業 計 書

施 設 管 理 支 計 書

申 請 日 属 業 度 支 算 書 び 業 計

書 び 前 業 度 支 計 算 書 び 業 報 告 書

営 利 目 的 法 人 あ 申 請 日 属 業

度 支 算 書 び 業 計 書 び 直 前 各 業 度

支 決 算 書 び 業 報 告 書 び 法 人 民 税 納 税 証

書 類

そ 長 必 要 書 類

- 15 -

様 式

誓 約 書

申 請 者 び そ 表 者 い 役 員 含 次 い

当 い 誓 約

法 行 行 う 能 力 い 者

破 産 者 復 権 得 い 者

地 方 自 治 法 施 行 第 条 第 項 第 条 第

項 い 準 用 場 合 含 規 定 競 入

参 加 制 限 い 者

地 方 自 治 法 第 条 第 項 規 定 指 定 消

経 過 い 者 指 定 管 理 者 指 定

能 著 適 当 情 指 定 管 理

者 候 補 者 消 経 過 い 者

次 掲 者 無 限 責 任 社 員 締 役 執 行 役 査 役 理

準 者 支 配 人 清 算 人 あ 団 体 び 掲

者 あ 資 金 基 金 そ 準

出 資 い 法 人 除 あ 指 定 管 理 者

指 定 指 定 管 理 者 業 務 当 団 体 業 務

主 要 部 占 者

^{議 会 議 員}

^{長 び 副 長}

法 第 条 規 定 設 置 い 委 員 会 委

員 び 委 員

暴 力 団 員 当 行 防 等 関 法 成 法 第

号 第 条 第 号 規 定 暴 力 団 び そ 利 益 活 動 行 う

者

暴 力 団 員 当 行 防 等 関 法 成 法 第

号 第 条 第 号 規 定 暴 力 団 員

日

所 在 地 表 者 所

申 請 者 称

^{表 者 氏 印}

電

- 16 -

様 式

団 体 概 要 書

項 目 ^容

団体 称

表者 職 氏

所在地

設立 日

資 金 成 日現在 ^千

従業者数 成 日現在 社員 人

非 社員 人

主 業務 容

類似施設 管理

関 過去 業務

実績

連絡先 連絡責任者 職 氏

電 番号 Ａ 番号

-mail

※ 入 欄 足 い 場 合 様 式 準 追 加 い

- 17 -

様式

プ申請 構成団体 委任状

^日

函館 長 様

^{所在地 表者 所}

構成団体 称

^{表者 氏 印}

電

^{所在地 表者 所}

構成団体 称

表者 氏 印

電

^{所在地 表者 所}

構成団体 称

^{表者 氏 印}

^電

私遉 団体 プ 表団体 梁川公園 交通公園施設 指

定管理者 指定 申請 関 一 権限 委任

^{所在地 表者 所}

表団体 称

表者 氏

※ 構成団体 載欄 足 い場合 適宜追加 い

- 18 -

様 式

業 計 書

団体 称

施設 管理 係 基本方針

施設設置 目的 遉成

民 等利用 確保 民 向

支計 管理遀営 支障 い 容 い

業計 沿 管理 定 行う物的 人的能力 あ

- 19 -

緊急時対応 体制 確立 い

個人情報 適 管理

用 定 用環境 向

環境 配慮 経営 行 い

障害者 用 福祉対策 組 経営 行 い

10 ^{地域活動 関わ や地域 対 献}

11 ^{個 項目}

※評価 基準 ，具体的 考え方や 組 方針 ， 細 載し い。

- 20 -

様 式

業 計 書

団体 称

指定期間内 度 業務計画 成●● 度分

業務 実施計

※ 業務処理要領 業務 様書 載 容 業務 実施 場合 具体的 明示 い

そ 他業務 容 応 ，具体的 計画 入を求 。

例

年間 ケ ュ

施設 維持管理 関 業務

施設 使用許可等 関 業務

委 事業 関 業務

^{講習会，教室， ベント，展示}

^{具体的 教室名，回数，事業 容，期待さ 効果} 施設 利用 係 利用料金 徴 関 業務

そ 他，市 た 指定管理者 必要 認 業務

指定管理者 第 者 委 関 業務

個人情報 保護 つい

人員体制

組 体系図

人員配置数，職制，職種，業務分担

勤務ロ テ ョン

情処理 緊急時等 対応体制

自主 業 提案 実施計

そ 必要 応 項目 設

※ 各事業 度 作成し い。

- 21 -

様 式

施設 管理 支計 書 成●● 度

団体 称

入

科 目 訳 算額 備 考

管理委 料 自主 業 入

合 計

支 出

科 目 訳 算額 備 考

例

人件費 維持管理費

燃料費 電気 水遈料 清掃 警備料 維持補修費 そ

務費 消耗品費 備品購入費 通信遀搬費 そ

業費 租税公課

消費税 そ

申告納税相当額 計 い

合 計

指定管理期間 度 び合計 支計 書 提出 い

支 税込 入 具体的 積算 訳 根 紙 様式任意 示 い ※人件費 訳 い 途指定 様式 提出 い

^{人件費 課税支出 対 消費税相当額 申告納税相当額 い 租税公課}

消費税 計 い

消費税 免税 び簡易課税 対象 業者 そ 旨 備考欄 入 い

- 22 -

様 式

自主 業 支計 書 成●● 度

団体 称

入

科 目 訳 算額 備 考

販売 入等

そ 入

合 計

支 出

科 目 訳 算額 備 考

例

人件費 維持管理費

燃料費 電気 水遈料 清掃 警備料 維持補修費 そ

務費 消耗品費 備品購入費 通信遀搬費 そ

業費 そ

合 計

指定管理期間 度 び合計 支計 書 提出 い

支 税込 入 具体的 積算 訳 根 紙 様式任意 示 い

- 23 -

様 式

質 問 票

公 施設 称 梁川公園 交通公園

団体 称

提出 日 成 日

連絡責任者 職 氏

電 番号 Ａ 番号

-mail

質問 項

（別記様式９）

担当者名

電話番号

１枚目

（１） （４） （６） （７） （９）

① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ⑫ ⑬ ⑭ ⑮ ⑯

基本給

＋基準内手当

基準外手当

法定福利費 福利厚生費

合計

①+②+③

給与 形態

積算 単価

積算 数量

⑦の 単位

年額

⑥× ⑦＝①

年間 １日あたり 年間

時間換算額

⑨/ ⑫

時間換算額

（①+②）/ ⑫

雇用期間 による別

勤務先 における呼称

№

（２） （３） （５） （８）

収支計画書補足資料 ： 人件費の積算内訳（詳細）について

施設名

申請団体名

職名

人 件 費 積 算 額 の 内 訳

※ 収支計画書に記載した額（年額）

左記内訳のうち，①の積算根拠

所定 労働日数

所定労働時間 時間単価① 時間単価② 雇用形態 指定管理

業務以外 の業務へ 従事させ る予定

提出日： 平成 年 月 日

＋基準内手当

基準外手当

福利厚生費 ①+②+③ 形態 単価 数量 単位 ⑥× ⑦＝①

年間 １日あたり 年間

⑨/ ⑫ （①+②）/ ⑫ による別 における呼称

1 _{0 0}

2 _{0 0}

3 _{0 0}

4 _{0 0}

5 _{0 0}

る予定

- 2 4 -

6 _{0 0}

7 _{0 0}

8 _{0 0}

9 _{0 0}

10 _{0 0}

- 2 4 -

【計】 _{0 0 0 0 0}

（10）

①に含まれる 基準内手当の名称

1

収支計画書補足資料：人件費の積算内訳 詳細 について

記 載 要 領

本資料 ，収支計画書 載 人件費 積算内訳 い ， 細 明 ， 適正

評価 行う 補足資料 。

，本資料 指定管理者候補者 選定 評価資料 ほ ，指定管理者 指定 受

場合 ，毎年度，従業員へ 賃金支払状況等 い ，本資料 載内容 基 履行確認調査

行い ，適 載 う留意 く い。

項目 説 明

職名 収支計画書 人件費 積算内訳 基 ，業務従事者 職 い 入 く い。

例 責任者，副責任者，係員 ，係員 ，〇〇担当，清掃員

※ 人 項目 載 く い。

人件費積 算額 内訳

人 人 積算額 指定初年度の年額 い ， 区 内訳 入 く い。

基本給＋基準内手当

人件費積算額 う ，基本給 び基準内手当 相当額 入 く い。

※ 基本給 ，従業員個人 属性 年齢，知識，経験，技能 び職務 要 求 要素 職務知識，指 ，監督責任，業務責任等 決定 賃 金 いい 。

従 ，年齢や勤続年数，学歴 本人給，職能給，役職給，技能給 等 含 ，歩合給等 能率給や家族手当，交通費 生活補助給や時 間外割増賃金 含 。

※ 基準内手当 ，毎 支払わ 基本的 賃金 最 賃金制度 所 定内給与 区 手当 いい 。

基準外手当

人件費積算額 う ，最 賃金制度 い 最 賃金 計算 含 い 臨時的 手当等 相当額 入 く い。

※ 臨時的 手当等

ア 臨時 支払わ 賃金 結婚手当

2 イ 箇 超え 期間 支払わ 賃金 賞与

ウ 所定労働時間 超え 時間 労働 対 支払わ 賃金 時間外割増賃 金

エ 所定労働日以外 日 労働 対 支払わ 賃金 休日割増賃金

午後 時 午前 時 間 労働 対 支払わ 賃金 う ， 通常 労働時間 賃金 計算額 超え 部 深夜割増賃金

精皆勤手当，通勤手当及び家族手当

※ 最 賃金制度 関 疑問点等 い ，最寄 労働基準監督署 等 相談く い。

法定福利費・福利厚生費

人件費積算額 う ，法定福利費 び福利厚生費 合計額 い 入 く い。

合計

， ， 合計額 載 く い。

，表 最 段 計 欄 ， 合計 入 ，収支計画書

載 指定初年度の人件費総額 一致 確認 く い。

※ 資料 ， 枚以 わ ， ペ 計 欄 合計

数値 合計 欄 入 ，収支計画書 載 人件費総額 一致 確認 く い。

左記内訳 うち， 積算根拠

給与形態

配置労働者 給与形態 い ， 給制 ， 日給制 ， 時給制 い

当 選択 入 く い。 プルダウンメニュ 選択可能

。

積算単価

金額 積算根拠 基 く積算単価 入 く い。

積算数量

金額 積算根拠 積算数量 入 く い。

単位

単 入 く い。 例 ，日，時間

3 年額

計算式 得 額 入 ， 載額 一致 確認 く

い。

計算式

年額 ＝ 積算単価 × 積算数量 ＝

所定労働 日数

年間

就業規則，雇用契約書，労働条件通知書，本業務 様書，現場 フト等 基 く年間 所定労働日数 入 く い。

所定労働 時間

１日あた

就業規則，雇用契約書，労働条件通知書，本業務 様書，現場 フト等 基 く 日あ 所定労働時間 休憩時間 除く 入 く い。

※ 勤務 フト等 ， 日 所定労働時間 異 場合 ，

年間所定労働時間 ÷ 年間所定労働日数 日あ 所定労働時

間 算出 入 く い。 単 時間 ， 数点第

表 。 例 ．７ 時間

年間

就業規則，雇用契約書，労働条件通知書，本業務 様書，現場 フト等 基 く年間 所定労働時間 入 く い。

時間単価 時間換算額

計算式 得 額 入 く い。

計算式

時間換算額 ＝ 年 額 ÷ 年間所定労働時間 ⑨ ⑫

※ 数点以 捨

4 時間単価 時間換算額

計算式 得 額 入 く い。

計算式 時間換算額

＝｛ 基本給年額+基準内手当年額 + 基準外手当 ÷ 年間所定労働時間 ⑫

※ 数点以 捨 雇用形態 雇用期間によ 別

当 選択 ， 入 く い。 プルダウンメニュ 選択可能 。

常雇 雇用期間 定 い契約 雇う者 定年 場合 含 常雇 期 年 超え 雇用契約期間 雇う者

臨時雇 ヶ 以 年以内 期間 定 雇う者

日雇 日々 ヶ 未満 契約 雇う者

勤務先におけ 呼称

勤務先 雇用 呼称 い ， 当 選択 ，

入 く い。 プルダウンメニュ 選択可能 。

正規職員 ， ト ， アル イト ， 労働者派遣事業所 派遣社員 ， 契約社員 ， 嘱 ，

※ 呼称 い ，全く く ，意味合い 最 近い 選

択 入 く い。

※ 選択 場合 ， 〇〇〇 入 く い。

指定管理 業務以外 業務へ従事さ せ 予定

配置労働者 ，指定管理業務以外 業務 団体 部門 業務 従事 予定 無 い ， 入 く い。 プルダウンメニュ 選択可能

。

に含 ま 基準内 手当 名称

※記入欄 枚目最下段 です。

含 基準内手当 称 載 く い。

※ 基準内手当 ，毎 支払わ 基本的 賃金 最 賃金制度 所 定内給与 区 手当 いい 。

臨時的 手当等 ， 含 留意 く

い。

ア 臨時 支払わ 賃金 結婚手当

イ 箇 超え 期間 支払わ 賃金 賞与

5 ウ 所定労働時間 超え 時間 労働 対 支払わ 賃金 時間外割増賃

金

エ 所定労働日以外 日 労働 対 支払わ 賃金 休日割増賃金

午後 時 午前 時 間 労働 対 支払わ 賃金 う ， 通常 労働時間 賃金 計算額 超え 部 深夜割増賃金

精皆勤手当，通勤手当及び家族手当